Aşağıdaki Bilgiler Dr. Bengüsu Öroğlu ve Dr. Kaan Emek Tarafından Hazırlanmıştır

NİTROJEN NARKOZU

Dalış derinliğini sınırlayan en önemli etmendir. Genellikle 30 metre altında oluşan entellektüel yeteneklerin ve sinir kas becerilerinin bozulması ile ruhsal ve davranışsal değişimlerdir. Belirtiler bazı dalıcılarda 30 metreden daha az derinliklerde bile görülebilir. İnsandan insana aynı derinlikteki belirtiler değişebileceği gibi aynı kişide günden güne de farkeder. Nitrojen narkozundan en erken ve en çok etkilenen yüksek beyin işlevleri yani öğrenme, değerlendirme ve karar verme, dikkat, konsantrasyon gibi fonksiyonlardır. Derinliğe göre belirtiler şöyledir

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bu belirtilerin görülmesinde en önemli mekanizma gazların yağda eriyebilme özelliği olması ve sinir hücresi zarlarında eriyen nitrojenin aksonlarda belirli bir genişleme yaratarak sinir iletisini yavaşlatmasıdır. Bundan kaçınmak için nitrojen yerine helyum( helyum- oksij karışımı HELIOX ya da helyum-nitrojen- oksijen karışımı TRIMIX ) kullanılabilir ancak çeşitli dezavantajlar ve pahalı olmaları nedeniyle pek pratik değildir. Bu durmda korunmak için yapılabilecekler narkoz düşünülerek düzenlenmiş derinlik sınırlarını aşmamak ve alkol ve dikkat dağıtıcı ilaç kullanma, dalış öncesi yorgun ya da sıkıntılı olma gibi kolaylaştırıcı faktörlerden uzak durmaktır.

NİROJEN NARKOZU

İlk kez yaklaşık 150 yıl önce basınçlı azot gazının alkol gibi etki yaptığı gözlenmiştir. O günden beri azot narkozu denilen bu durum azot gazının kısmi basıncının etkisi olduğu kesinlik kazanıştır. Yüzeyi terk eden dalıcı artan azot kısmi basıncının etkisi altına girmeye barlar. Derinlik ve basınç arttıkça dalıcıda alkol almış gibi sarhoşluk oluşmaya başlar. Yaklaşık 30.5 m civarında oluşmaya başlayan bu etki gazların kısmi basıncının artışıyla ilgili olarak oluşur. Bünyeye, dalıcının fiziksel ve ruhsal performansına göre değişik metrelerde başlayabilir. Böyle bir durumla karşılaşan dalıcı hemen birkaç metre yükselerek ortam basıncını düşürmeli ve dalışı daha sığ sularda sürdürmelidir. İki narkotik maddenin bir arada alınmasıyla meydana gelen etkiler her birinin ayrı ayrı alınmasından daha çok farklı sonuçlar doğurabilir. Yani alkol ya da sakinleştirici, uyuşturucu ilaçlar alıp dalış yapılırsa iki narkotik etki bir araya gelince sonuç tahmin edebileceğinden daha yıkıcı olabilir. O halde dalışlardan önce kesinlikle alkollü veya yatıştırıcı etkisi olan ilaçlar alınmamalıdır.

YÜKSEK BASINÇ SİNİRSEL SENDROMU

Helyum oksijen karışımı ile 150 metreden daha derinde karşılaşılan ellerde kollarda ve hatta tüm vücutta titreme ile karakterize bir hastalıktır. Nitrojen narkozunun tersine burada MSS’de ileti yavaşlamaz, kolaylaşır ve hızlanır yani MSS aşıra uyarılır. Ana belirti frekansı 8-12 Hertz olan titremelerdir. Yüksek dalış hızlarında bulantı, kusma, başdönmesi görülebildiği gibi derin dalışlarda bilinç kaybı oluşabilir. Titremeye bağlı el becerisi ve performans bozukluğu ile uzun dönem hafızasında kayıp olabilir. 300 metreden derinde ise sinir-kas ayarlamasında oluşan uyumsuzluktan dolayı soluk darlığına rastlanabilir. HPNS oluşumu kişisel farklılıklardan, dalış hızından (hızla derine dalış belirtileri arttırır) adaptasyondan ve nitrojen varlığından ( nitrojen belirtilerin ortaya çıkışını yavaşlatır) etkilenir. Korunmak için derin dalış için dalgıçların HPNS’e yatkın olmayanlardan seçilebilir, yavaş ve beklemeli iniş tabloları kullanılabilir, adaptasyon süresi sağlanabilir ve solunum gazına nitrojen katılabilir. (trimix). Ne yazıkki herhangi bir tedavi yöntemi yoktur

DİSBARİK OSTEONEKROZ

Daha çok profesyonel dalgıçlarda görülen, basınca bağlı olarak uzun kemiklerin belirli bölgelerinde kemik ölümü olmasıdır. Aslında aseptik nekroz olan bu durumun bir çok nedeni vardır. Sadece dalışa bağlı olanla steroid tedavisi, kronik alkolizm travma gibi diğer nedenlere bağlı olanların ayırıcı tanısı oldukça zordur. Uzun kemikleri ve uzun kemiklerin bir kısmını oluşturduğu eklemleri içerir. Bunlar femur, humerus, tibia ile omuz (dalgıçlarda daha fazla) ve kalça (kezon işçilerinde daha fazla) eklemleridir. Disbarik osteonekrozun iki tipi vardır. A tipi eklem yüzeylerinde, B tipi ise kemiklerin baş boyun ve gövdesinde görülür. Bu hastalığın dalış sayısı ve derinliği ve yaş ile ilgisi vardır ancak dalış sayısı ile ilişkisi birikici özellikte değildir. Yani tek bir dalışta da görülebilir, dalış sayısı artışı sadece oluşma ihtimalini arttırır. B tiplerinde herhangi bir bulgu yoktur; sadece taramalarda ortaya cıkar. A tipinde ise belirti vardır ve bunlar ilerleyici olup kalıcı sakatlığa yol açabilir. En sık belirtiler ağrı, hareket kısıtlılığıdır. Erken tanı için direkt grafi ile rutin tarama yapılmalıdır. Bu taramalar 1998’de hazırlanan da Profesyonel Dalgıç- Balıkadam Yönetmeliğine göre iki yılda bir yapılmaktadır. Tedavi ise B tipinde gerekli olmazken A tipinde eklem çökmelerini önlemek için ekleme binen yükü azaltmak, dalıştan kaçınmak ve ağır işlerden uzak durmak gerekir. Eklemde yapısal değişiklikler varsa cerrahi ve son zamanlarda hiperbarik oksijen tedavisi de yapılmaktadır.

HİPERBARİK ARTRALJİ

Dalış sırasında ortaya çıkan yüksek basınca bağlı eklem rahatsızlıklarıdır. Yaşamsal değildir ancak dalışın amacına ulaşmasını engellediği için önemlidir. En sık omuz daha sonra diz, el bileği, kalça ve sırtta görülür. İki ana belirtisi vardır. Biri eklem ağrısıdır. Hareketle ve eklemi kullanmakla gelen bu ağrı batıcı tarzdadır. İkinci belirti ise eklem içi kurumuş, eklem içinde kum varmış hissi uyandıran eklem sesidir. Bu ses dalgıcın kendinin duyabildiği, kuru ortamlarda yakındakilerin de duyabileceği çıtlama, patlama, şaklama ya da gacırtı gibidir. Bu durumun tedavisi yoktur; korunmak için ise dalış hızı azaltılmalıdır.

BOĞULMA

Hava soluyan bir canlının solunumyollarının su ile dolması sonucu havasız kalarak ölümüdür. Buna benzer bir diğer durum da kişinin su içinde bilincini kaybedip, ciddi kurtarma girişimleri sonucu kısa bir süre için de olsa yaşama döndüğü boğulayazmadır(near drowning). Tuzlu su aspirasyon sendromu ise ikisinden de daha hafif seyreden ama sık görülen bir rahatsızlıktır. Boğulma aslında diğer sualtı hastalıklarından bağımsız olarak seyrektir ancak sualtında oluşabilecek bütün kazalar boğulma ile sonlanabilir; sonuçta ölüm olursa, kaza ne olursa olsun ölüm sebebi boğulma olur. Mekanizmasında iki farklı olay vardır. Biri kuru boğulma denilen, güçlü gırtlak refleksine bağlı akciğere hava ulaşamamasına bağlı boğulmadır. Diğeri ise, solunumun bozulmasıyla oluşan hipoksi, hiperkarboksi, ve bu ikisine bağlı asidozun belirleyici olduğu akciğere su giderek boğulmadır. Tuzlu suda solunumun bozulması osmotik basınç etkisiyle akciğer ödemi oluşması sonucu, tatlı suda ise tatlı suyun surfaktana zarar vermesi sonucu oluşur. Tedavide ise solunumu durmuş hastaya hava yolu temizlenip yapay solunum yapılmalı, dolaşımı durmuş hastaya kalp masajı başlanmalıdır. Eskiden yapılan ve aslında yanlış olan akciğerden su  boşaltılmaya çalışmayla uğraşılmamalıdır. Bu, yapay solunum ve kalp masajını gereksiz şekilde geciktirir. Hastaya %100 oksijen solutulması son derece önemlidir. Bir akciğer ödemi varsa, bunu ağırlaştıabileceğinden Swan-Ganz kateteri ile ölçüm yapılmadan damar içine sıvı yüklenmemelidir.  Boğulmayla ilgili değinilmeden geçilmeyecek bir ilginç nokta da hipotermidir. Hipotermi suda boğulmayı arttırdığı gibi metabolizmayı yavaşlatıp beyin ölümünü geciktirerek iyileşmeyi arttırır.

Tuzlu su aspirasyon sendromu

Dalgıçlarda sinüs ve orta kulak barotravmalarından sonra en sık görülen rahatsızlıktır. Dalıştan hemen sonra ya da bir iki saatlik sessiz dönemden sonra ortaya çıkan titreme, göğüs ağrısı, solunum güçlüğü ile karakterizedir. Bu sırada ateş, öksürük ve halsizlik de görülür. Bu sendrom aspire edilen suya değil suyun içindeki yabancı cisimlere bağlıdır.bunu yaşamış olanlar sıcak bir duşun rahatlatıcı olduğunu belirtirken %100 oksijen solumak da belirtileri azaltır.

HİPOTERMİ- HİPERTERMİ

Vücut sıcaklığının 37 º altına inmesidir. İnsan karada geniş bir sıcaklık aralığında yaşayabilirken, özgül ısısı havanın 1000 katı olan ve ısı iletkenliği havadan 25 kat fazla olan suda çok dar bir aralığa dayanabilir. Suda en fazla ısı kaybı baş, kasıklar ve kol altlarından olur. İlk belirti titremedir. İdrar atılımında artma, kalp hızı artışı ve el becerilerinde hafif bozulma da görülür. 34º de ‘film kopması’ denen durum oluşur. 33º de kalp atım anormallikleri oluşur ve titremenin yerini kasılma ve kramplar alır. 30º de bilinç kaybı, kan basıncı ve solunumda azalma ile göz bebeklerinde genişleme olurken, 25º de ölüm olur. Hipotermi ile karşılaşıldığında hastanın özellikle baş ve boyun bölgesinin ısı yalıtımı yapılmalı ve kuru elbise giydirilmelidir. Bunun yanında hastayı yatar konumda tutmak sıcak içecek vermek de faydalıdır. Nabız ve solunum sürekli kontrol edilmelidir. Burada sıcak içecekten kasıt, bilinenin aksine, çay kahve gibi kafeinli ve alkollü içecekler değildir. Dolaşımı bozma riski olduğundan bunlardan uzak durulmalıdır. Bir önemli nokta da aktif ısıtma yapılmaması ve hastanın hareket ettirilmemesidir.

Hipertermi ise çok nadir görülür. Dalış bölgesine gidiş sırasında yüksek sıcaklık ve güneş altında kalma sonucu oluşabilir. Belirtiler başağrısı, bulantı, aşırı terleme, güçsüzlük ile hızlı ve yüzeyel nabızdır. Dalgıç serin bir yere alınıp fazla elbiseleri çıkarılmalı ve sırtüstü yatırılıp ayakları kaldırılmalıdır. Bilinci açık hastalara sıvı verilebilip hasta ıslak bir bezle ovalanabilir. Böyle bir durumda ateş düşürücülerin etkisi olmadığı akılda bulundurulmalıdır.

SIĞ SU BAYILMASI

Serbest dalıcıların hiperventilasyon yaptıktan sonra dalmaları sırasında oluşan bilinç kayıplarıdır. Karbondioksit parsiyel basıncı soluk almayı ayarlayan en önemli mekanizmalardan biridir ; belli kritik bir değere ulaştığında soluk alınır. İstemli soluk tutmada sınırı belirleyen de budur. Dolayısıyla bu basıncın başlangıç değeri düşük olursa sınır değere ulaşmak daha uzun sürecektir yani daha uzun soluk tutulabilinecektir. Bu da dalış öncesi hiperventilasyon yaparak sağlanır. Ancak soluk almayı etkileyen bir başka olay da parsiyel oksijen basıncıdır ; kanda belli bir değerin, ki bu da 25-30 mmHgdır, altına düşerse bilinç kaybı oluşur. Burada dikkat edilecek olan hiperventilasyonla karbondioksit basıncı çok düşürülürse soluk almak için gerekli sınıra gelemeden parsiyel oksijen basıncının düşüp bayılmaya yol açacağıdır. Karada bu bir problem oluşturmaz çünkü parsiyel oksijen basıncı düşünce de kişi soluk alır. Dalış sırasında bu biraz daha farkılıdır çünkü derinliğe bağlı olarak gazların parsiyel basıncı da artmaktadır, böylece dipteyken parsiyel oksijen basıncı da fazla olacağından bir sorun olmaz. Ancak çıkışla beraber gazların basınçları da azalmaya başlar ve aniden yüzeye yakınken kritik seviyenin altına düşebilir. Mesela 10 metredeki bir dalıcının parsiyel oksijen basıncı 40 mmHg olsun. Dalıcı burada herhangi bir sorun yaşamaz ancak yukarı çıkmaya başlayınca bu basınç da azalır. Yüzeydeyken 20 mmHg olması beklenen basınç aslında yüzeye yakın bir yerlerde kritik seviye olan 25-30 mmHg altında kalır. Zaten dalıştan önce hiperventilasyon yapılıp parsiyel karbondioksit basıncı düşürülmüş ve soluk alma sınırına yaklaşmamıştır. Dalıcı sığ suda bilincini kaybeder. Bu durumu önlemenin en iyi yolu iyi bir dalıcı yani iyi eğitimli sınırlarını bilen ve kuralları ciddiye alan bir dalıcı olmaktır

DEKOMPRESYON HASTALIĞI

Halk arasında vurgun olarak adlandırılan bu hastalık tamamen azot emilimine bağlıdır. Yüzeyde soluduğumuz Nitrojen (Azot) metabolizmaya bir zarar vermez. Dalış esnasında ortam basıncının artmasıyla gazların kısmi basınçları da artacağından vücuda daha yüksek oranda nitrojen girer. Alveoller yani hava keseciklerindeki havada bulunan azot gazının kısmi basıncı da arttığında, alveolleri çeviren kılcal damarlardaki çözünmüş halde olan azotun kısmi basıncını da arttırır. Bu durumda dokuların azot tutulumu artar. Yağ dokusu içerisindeki azotun çözünürlüğü sudan fazladır. Bu nedenle yağlı dokular, su içeren dokulardan daha fazla azot tutarlar. Su altında kalınan zaman ve derinlik arttıkça dokular doyana kadar gaz emilimi devam edecektir. Dalıcı satha doğru yükselmeye başladığında ortam basıncı düşeceğinden bütün bu olaylar tersine işlemeye başlar. Basıncın düşmesiyle orantılı olarak, azotun kandaki kısmi basıncı alveollerdeki havadan daha fazla olacağından azot kandan akciğerlere geçmeye başlar. Böylece azotun kandaki kısmi basıncı da düşer. Bu işlemler sırasında dokularda bulunan azot da kana geçerek akciğerlere gider. Bazı dokular içerdikleri azotu diğer dokulardan daha geç vereceği için basınç azalması yani satıha yükselme sırasında az sayıda küçük kabarcıklar olacağı kesindir. Bu kadar küçük ve az kabarcığın vücut için bir tehlike yaratmayacağı bilinmektedir. Ancak ani ve gerektiğinden fazla yükselinirse büyük ve çok miktarda kabarcıklar oluşur. Bunlar da eğer damar içinde oluşmuşlarsa o bölgedeki kan akımına engel olarak, doku içinde oluşmuşlarsa doku yıkımına neden olarak dekompresyon hastalığını meydana getirir. . Bu hastalık birçok sistemi ilgilendiren bir hastalıktır. Deri ve/ya da kas iskelet sistemini tutan hafif tipten, sinir sistemi, iç kulak, sindirim sistemi, üriner sistem vb. tutan ağır tipe kadar değişebilir. Azotun yağda çözünürlüğü fazla olduğundan merkezi sinir sistemi tutulumu sıktır. Bu hastalığın belirtileri 1 ila 6 saat içerisinde kendini gösterir. 24 saat ekseriyette eklemlerde ( Bel, omuz ve diz gibi ) görülür. Deride kaşıntı ve döküntüler, güç ve denge kaybı, yutmada güçlük, görüş ve konuşma bozukluğu, bilinç kaybı, konsantrasyon bozukluğu ortaya çıkabilir.
Tedavisinde ilk aşamada hastaya bol su ile birkaç aspirin verilerek, bir basınç odası bulunan sağlık kurumuna sevk edilmeli ve nakliye sırasında saf oksijen solutulmalıdır.
Bu hastalıktan etkilenmemek için dekompresyon tablolarına kesinlikle uymak, derinliği ve süresi uzun dalışlardan kaçınmak gerekir.

DEKOMPRESYON HASTALIĞI

Dekompresyon Hastalığı, halk arasındaki kullanımı ile vurgun, genellikle basınçlı hava ile yapılan dalışlardan sonra gözlenen sistemik bir hastalıktır. Hastalığın temelini dalış sırasında vücutta çözünen inert gazın uygun olmayan bir çıkış nedeniyle atılamaması oluşturur. Dalış sırasında artan çevre basıncına uyumlu bir biçimde solunan yüksek parsiyel basınçtaki  inert gaz vücutta fazla miktarda çözünür. Çıkış sırasında ise yine solunum yolundan atılması gereken bu fazla gaz yetersiz bir dekompresyon nedeni ile atılamazsa dokularda serbest kabarcık haline geçer. Oluşan kabarcıklar intravasküler veya ekstravasküler; intrasellüler veya intersellüler olabilir ve hemen tüm dokularda görülebilir. İnert gaz deyimi ile vücutta kimyasal veye biyolojik herhangi bir etkileşime girmeyen gaz kastedildiğinden hava ile yapılan dalışlarda nitrojen, karışım gaz dalışlarında örneğin HELIOX’da  (helyum-oksijen) helyum; TRİMİX’de (nitrojen-helyum-oksijen) nitrojen ve helyum dekompresyon hastalığı nedeni olabilir. Aynı şekilde çözünmeye uğrayan oksijen vücutta tüketildiğinden kural olarak dekompresyon hastalığına yol açmaz.

Dekompresyon hastalığının sınıflandırılması günümüzde tutulan sisteme, dokuya ve hatta organa göre yapılmaktadır. Dekompresyon hastalığına ait deri belirti ve bulguları, hafif ve çok sınırlı bir bölgeyi tutan formdan, ciddi ve tüm vücudu ilgilendiren formlara kadar değişebilir. En çok uç bölgelerde görülen kaşıntılar, özellikle gövdede leke tarzı döküntüler, mermer görüntüsü, subkutan amfizem, lenf damarlarının tıkanmasıyla portakal kabuğu görüntüsü en bilinen bulgularıdır. Eklem tutulumu tüm dekompresyon hastalığı olgularının %85-90’ını oluşturur. Özellikle omuz eklemi üçte bir sıklıkla en fazla tutulandır. Eklemde ağrı ve hareket kısıtlılığı görülür. Sinir sistemine ait bulgular tutulan organa ve bölgeye bağlı olarak büyük değişiklikler gösterir. Medulla spinalis ve özellikle alt torakal ve üst lomber segmentler en sık etkilenir. Bu b ölgelere ait sırasıyla yan, arka ve ön kordonların tutulumu nedeniyle parapleji, miksiyon ve defekasyon kusurları dekompresyon hastalığının karakteristik görünümü halini almıştır. Ancak kafa çiftlerine ait tutulumlar, derin ve yüzeyel duyu kusurları, refleks kayıpları ve patolojik refleksler her düzeyde ve şiddette ortaya çıkabilir.

Kabarcıkların büyük çoğunluğunun dokularda ve venöz dolaşımda ortaya çıkması nedeniyle akciğer tutulumu önem taşır. Oluşan bu kabarcıklar sistemik dolaşıma geçmeden önce akciğerlerde filtre edilirler. Bu durum akciğerleri ve solunumu olumsuz etkiler. Hafif olgularda sadece gögüste sıkışma hissi olurken ağır olgularda ise aşırı halsizlik sternum altında ağrı, öksürük ve nefes darlığı ortaya çıkar. Tedavi edilmezse asfiksi, şok ve ölüm gelişir. Ayrıca akciğerlerde açılan arterio-venöz şantlar aracılığıyla filtre edilemeyen kabarcıklar sistemik dolaşıma geçerek arteriyel sistemde tıkanmaya neden olurlar. Benzer biçimde kalp ve büyük damarlar düzeyinde bulunan duktus arteriosus, patent foramen ovale gibi şantlar aracılığıyla da kabarcıkar akciğerlerde tutulmadan sistemik dolaşıma katılırlar.

Sindirim sistemine ait belirti ve bulgu olarak hafif olgularda iştahsızlık, bulantı ve kusmalar, daha ağır olgularda ise kanama ve barsak enfarktüsleri görülebilir.

İç kulak tutulmaları özel önem taşır. Sensörinöral işitme kaybı ve denge kusurları en kısa sürede rekompresyon tedavisi altına alınmadıkça kalıcı hasar oluştururlar.

Dekompresyon hastalığında rol oynayan faktörlerin başında derinlik ve bu derinlikte geçen süre gelmektedir. Bunların dışında tekrarlayan dalışlar, hızlı çıkış, dehidratasyon, vücut ağırlığı, su sıcaklığı, geçirilmiş dekompresyon hastalığı ve dalış sırasında yapılan eforda hastalık gelişimini etkilemektedir.

Dekompresyon Hastalığının tedavisi üç ana başlık altında incelenir:

Hastalık tanındığı anda acil olarak başlatılacak ve basınç odası içinde de sürdürülecek medikal tedavi,

Basınç odasında uygulanacak rekompresyon tedavisi,

Sekel kalması durumunda rehabilitasyon tedavisi

Medikal tedavide en önemli girişim hastaya  %100 oksijen solutmaktır. Oksijen yalnızca doku hipoksisinin ortadan kalkmasına yardımcı olmaz, aynı zamanda kabarcıkların küçülmesini ve nitrojenin atılımını da kolaylaştırır. Rezervuarlı ağız ve burun maskeleri ile oksijen tedavisi basınç odasına ulaşana dek sürdürülmelidir. Hastanın rahatlığı açısından saatte bir 5-10 dakika gibi kısa süreli hava solunması uygun olabilir.

Dekompresyon hastalığı sırasında gelişen ve durumun daha da ağırlaşmasına neden olan ödem ve hemokonsantrasyon nedeniyle sıvı replasmanı yapmak gereklidir. Bu amaçla Ringer laktat veya izotonik solüsyonlar kullanılabilir. Ayrıca bilinci açık hastalara ağızdan sıvı verilebilir. Basınç odası tedavisi ile gaz kabarcıklarının hacminin basınç altında küçültülmesi, solunan yüksek parsiyel basınçtaki oksijen ile nitrojenin eliminasyonunun artırılması ve doku hiposisinin ortadan kaldırılması amaçlanır. Basınç odası tedavisi için mümkün olan en kısa zamanda aşağıda telefonları belirtilen merkezlerle bağlantı kurulmalıdır.

İstanbul Tıp Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Anabilim Dalı.

34390 Çapa-İstanbul.  Tel: (0212) 414 22 34 Faks: (0212) 414 20 32

GATA Deniz ve Sualtı Hekimliği Anabilim Dalı, 

Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, İstanbul.  Tel: (0216) 345 02 95

 

 

SUALTI HEKİMLİĞİ ve HİPERBARİK TIP A.D.

İ.Ü., İstanbul Tıp Fakültesi

SUALTI HEKİMLİĞİ

Sorularınız İçin

212--414 22 34